Как остановить убыль костной ткани челюсти: причины, симптомы и лечение

Термин убыль костной ткани челюсти (резорбция кости) обозначает любую форму уменьшения костных зубных альвеол и окружающего альвеолярного отростка — той части челюсти, которая удерживает зубы. Утрачивается как высота (вертикальный размер кости), так и ширина (вестибуло-оральный размер) альвеолярного гребня. Челюстная кость — это живая ткань, которая постоянно перестраивается: остеокласты разрушают старый костный матрикс, а остеобласты образуют новый. Если активность остеокластов преобладает, костная ткань убывает.

В медицине мы различаем два принципиально разных механизма:

• Физиологическая резорбция. После потери зуба отсутствует жевательная нагрузка, которая в норме стимулирует альвеолярную кость. В течение 12 месяцев после удаления зуба без его замещения обычно убывает 25 процентов объема кости в экстракционной лунке, а в течение первых трех лет в целом до 40–60 процентов горизонтальной ширины кости. // REVIEW: Prozentangaben nach Schropp et al. und Van der Weijden et al. bitte exakt gegenprüfen.
• Патологическая убыль костной ткани. В этом случае кость активно разрушается вследствие заболевания, травмы или медикаментозного лечения — не только из-за отсутствия стимуляции. Безусловно, самой важной причиной является пародонтит: хроническое воспалительное заболевание, при котором бактерии поддесневого налета стимулируют иммунную систему к разрушительному ответу против опорного аппарата зуба (периодонт, корневой цемент, альвеолярная кость). Возникающая таким образом пародонтальная убыль костной ткани — это классический «тихий вор» здоровья зубов: процесс обычно протекает безболезненно и часто замечается только тогда, когда уже утрачен значительный объем тканей.

  Другими патологическими триггерами являются зуботравматические повреждения (например, из-за сильного скрежета/бруксизма), системные заболевания, такие как остеопороз, и влияние лекарственных препаратов — особенно бисфосфонатов и деносумаба при лечении опухолей или остеопороза, которые в крайних случаях могут привести к некрозу челюсти (MRONJ). Мы рассмотрим эти причины в следующих разделах, поскольку выбор правильной терапии напрямую зависит от того, какой механизм доминирует.

  Главный посыл для пациентов: Утраченная челюстная кость не вырастает сама по себе. Однако уже начавшуюся убыль костной ткани почти во всех случаях можно остановить — и частично восстановить с помощью аугментативных процедур. Чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз; именно поэтому так важно знать ранние симптомы (раздел 3) и факторы риска (раздел 2).

Убыль костной ткани челюсти редко бывает монокаузальной. На практике мы обычно видим сочетание основной причины — чаще всего пародонтита — и дополнительных факторов риска, ускоряющих темпы резорбции. Ниже приведены семь основных причин:

• Пародонтит (#1). Согласно исследованию DMS V, около 11,5 миллионов человек в Германии страдают тяжелым пародонтитом. Бактерии поддесневого налета (в частности Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans) запускают каскад хронического воспаления, который активирует остеокласты и в течение нескольких лет приводит к горизонтальной или вертикальной потере кости. Без лечения пациент с пародонтитом теряет в среднем от 0,1 до 0,3 мм высоты кости в год, а при агрессивном течении — значительно больше. // REVIEW: Progressionsrate bitte gegen aktuelle S3-Leitlinie 083-022 abgleichen.
• Потеря зубов без имплантации. Как только зуб удален или потерян, альвеолярная кость в этом месте лишается функциональной стимуляции. Исследования показывают: в первые 6 месяцев после экстракции теряется до четверти ширины кости, через 3 года — до двух третей. Мостовидный или съемный протез лишь незначительно замедляет эту атрофию — только имплантат берет на себя передачу нагрузки на кость и предотвращает локальную убыль.
• Курение. Никотин сужает кровеносные сосуды, ухудшает кровоснабжение пародонта и снабжение кости кислородом. У курильщиков риск пародонтита выше до 4 раз, и при уже существующем заболевании они теряют костную ткань значительно быстрее, чем некурящие. Особенно коварно то, что курение маскирует кровоточивость десен, поэтому заболевание дольше остается незамеченным.
• Сахарный диабет. Плохо компенсированный диабет (HbA1c > 7 %) повышает риск пародонтита в 2–3 раза и ускоряет резорбцию кости через конечные продукты глубокого гликирования (AGE), которые повреждают соединительную ткань и ухудшают заживление. И наоборот, активный пародонтит ухудшает контроль уровня сахара в крови — это двунаправленный порочный круг.
• Бисфосфонаты и антирезорбтивные препараты (риск MRONJ). Такие препараты, как алендронат, золедронат или деносумаб (для лечения остеопороза или костных метастазов), подавляют остеокласты и повышают риск медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти (MRONJ). Удаление зубов, имплантация или хирургические вмешательства у таких пациентов требуют особой осторожности — см. раздел 9.
• Остеопороз. Это системное заболевание костей затрагивает и челюсть, особенно у женщин после менопаузы. Сам по себе остеопороз редко приводит к массивной резорбции челюсти, но ощутимо усиливает последствия других причин (пародонтита, потери зубов). Дефицит витамина D и низкое потребление кальция являются модифицируемыми факторами риска.
• Бруксизм и окклюзионная травма. Хронический скрежет зубами или сильное сжимание челюстей создают массивные нефизиологические нагрузки на опорный аппарат зуба. Хотя бруксизм сам по себе редко разрушает кость, он резко ускоряет течение уже имеющегося пародонтита. Ночная окклюзионная каппа надежно нейтрализует этот фактор.

Также существуют более редкие причины: кистозные процессы (радикулярные или фолликулярные кисты), опухоли, лучевая терапия в области головы и шеи (остеорадионекроз, ORN), тяжелые аутоиммунные заболевания и врожденные аномалии развития челюстей. Однако для подавляющего большинства пациентов доминирующими являются семь упомянутых факторов — и каждый из них поддается коррекции при ранней диагностике.

Убыль костной ткани челюсти, как правило, протекает безболезненно и поэтому часто замечается слишком поздно. Типичные ранние признаки визуальные или функциональные, но не болевые — тем важнее их знать. Вас должны насторожить следующие симптомы:

• Рецессия десны — зубы кажутся «длиннее», оголяются шейки зубов, которые становятся чувствительными к холодному или сладкому.
• Черные треугольники между зубами (рецессия межзубных сосочков), особенно во фронтальном отделе — эстетически заметный дефект.
• Смещение зубов — отдельные зубы сдвигаются или наклоняются, появляются промежутки, изменяются ранее стабильные контакты прикусывания.
• Подвижность зубов — по классификации Миллера степень I (легкая, горизонтальная подвижность до 1 мм), степень II (до 2 мм), степень III (также вертикальная подвижность).
• Плохо фиксирующийся протез, который начинает «болтаться» спустя месяцы или годы, хотя изначально сидел идеально — классический признак атрофии альвеолярного гребня.
• Кровоточивость десен при чистке зубов — самый чувствительный, но неспецифичный ранний признак (может быть и просто гингивитом без вовлечения кости).
• Неприятный запах изо рта, который сохраняется несмотря на хорошую гигиену — указывает на глубокие пародонтальные карманы с анаэробной флорой.
• Боль при надавливании и отек в области отдельных зубов — признак острого пародонтального абсцесса или острой декомпенсации костного кармана.

Следующая таблица поможет сориентироваться:

Важно: Отсутствие этих симптомов не означает, что убыли костной ткани нет — большинству пациентов с пародонтитом точный диагноз ставят только после рентгеновского снимка. Поэтому мы рекомендуем начиная с 35 лет каждые 2 года делать интерпроксимальные снимки вприкус в рамках плановой профилактики, а пациентам из группы риска (курильщики, диабетики, отягощенная наследственность) — ежегодно.

Диагностика резорбции челюстной кости многоэтапна и сочетает клинические данные с методами визуализации. Цель: определить масштаб, характер (горизонтальная или вертикальная), распространенность (генерализованная или локализованная) и скорость прогрессирования, чтобы правильно спланировать лечение.

1. Клиническое обследование и скрининг PSI. Любая пародонтологическая диагностика начинается с пародонтального скрининг-индекса (PSI). С помощью специального зонда ВОЗ в каждом из шести секстантов (правом/центральном/левом на верхней и нижней челюсти) определяется максимальная глубина зондирования, каждый секстант получает значение от 0 до 4:

• PSI 0–1: норма или легкое воспаление, нет карманов > 3 мм.
• PSI 2: поддесневой зубной камень, глубина зондирования до 3 мм.
• PSI 3: глубина зондирования от 3,5 до 5,5 мм — подозрение на пародонтит, показано полное пародонтологическое обследование.
• PSI 4: глубина зондирования > 5,5 мм — явный пародонтит, обязательно полное обследование плюс рентген.

2. Полное пародонтологическое обследование. При значениях PSI 3/4 мы систематически измеряем у всех зубов глубину зондирования в шести точках, потерю прикрепления, степень вовлечения фуркации (поражение места разветвления корней у многокорневых зубов — степень I легкая, II средняя, III сквозная) и подвижность зубов по Миллеру (от 0 до III степени). Индекс кровоточивости при зондировании (Bleeding on Probing, BOP) показывает активное воспаление.

3. Интерпроксимальная рентгенография (вприкус, 2D). От двух до четырех снимков, на которых видны коронки и пришеечные области боковых зубов, а также кортикальная пластинка альвеолярного гребня. Ключевой измеряемый параметр: расстояние между цементно-эмалевой границей (CEJ) и краем альвеолярной кости:

• ≤ 2 мм — физиологично (соответствует биологической ширине плюс нормальной архитектуре кости).
• От 2 до 4 мм — легкая или умеренная убыль кости, стадия I–II по новой классификации пародонтита.
• > 4 мм — патологическая, прогрессирующая убыль кости, стадия III–IV, часто с вертикальными костными дефектами.

4. Ортопантомограмма (ОПТГ, панорамный снимок). Обзорный снимок всех зубов и обеих челюстей на одном изображении с низкой дозой облучения. Идеально для первичной диагностики, оценки состояния альвеолярного гребня перед имплантацией, выявления кист или ретинированных зубов мудрости. Недостаток: искажения, наложение структур, отсутствие трехмерной информации.

5. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ, 3D). Трехмерное изображение с субмиллиметровым разрешением. Позволяет точно измерить высоту, ширину и качество кости (плотность кости по Лекольму и Зарбу D1–D4) — незаменима перед имплантацией, сложными хирургическими вмешательствами и при подозрении на некроз челюсти. Доза облучения при КЛКТ значительно ниже, чем при классической медицинской КТ, но выше, чем при ОПТГ; мы используем КЛКТ целенаправленно и только при наличии реальных показаний.

6. Лабораторные показатели. При подозрении на системные причины (остеопороз, диабет, дефицит витамина D) мы назначаем анализы крови: HbA1c (уровень контроля диабета), 25-OH-витамин D (целевой диапазон 30–50 нг/мл), кальций, паратгормон, а также — при приеме бисфосфонатов в анамнезе — точное документирование препарата, дозировки и длительности.

Из совокупности этих данных мы устанавливаем классификацию по стадиям (Stage I–IV для тяжести) и степеням (Grade A–C для скорости прогрессирования) согласно пересмотренной международной классификации пародонтита 2018 года. Эта классификация напрямую определяет выбор терапии, который мы описываем в следующих разделах.

Краткий ответ: Да — в подавляющем большинстве случаев. Подробный ответ зависит от того, какая причина преобладает и насколько рано начато вмешательство. Пародонтальную убыль кости — безусловно самую частую форму — можно надежно остановить с помощью систематического пародонтологического лечения (PAR) в соответствии с директивой G-BA от 2021 года. При этом цели терапии четко определены:

• Уменьшение всех глубин зондирования до ≤ 4 мм без кровоточивости при зондировании (BOP < 10 %).
• Отсутствие дальнейшей рентгенологически подтвержденной редукции кости при наблюдении в течение 12 месяцев.
• Отсутствие или лишь минимальное увеличение подвижности зубов.

Доказательная база: В проспективных когортных исследованиях показано, что после завершения антиинфекционной PAR-терапии и структурированной поддерживающей терапии (UPT) у 70–80 процентов пациентов наблюдается стабильное состояние костной ткани через 12 месяцев — и дальнейшие измеримые улучшения в последующие годы. В сочетании с регенеративными методами (препараты протеинов эмалевой матрицы, направленная регенерация тканей [НРТ], костнозамещающие материалы) в подходящих внутрикостных дефектах удается достичь даже частичной регенерации: как правило, 2–4 мм прироста кости в дефекте за 12–24 месяца. // REVIEW: Konkrete Prozentwerte und Regenerationsbeträge bitte gegen aktuelle S3-Leitlinie 083-043 und Sanz et al. Consensus 2020 abgleichen.

Решающее значение для успеха терапии имеют четыре фактора, которые мы обязательно обсуждаем на консультации:

1. Отказ от курения. Курение — самый сильный индивидуальный негативный прогностический фактор: при продолжении употребления табака процент успеха заметно снижается. Мы сотрудничаем с сертифицированными программами по отказу от курения медицинского сообщества Мюнхена.
2. Контроль диабета. Цель — HbA1c < 7 % задолго до начала лечения; при плохо компенсированном диабете успех лечения и стабильность кости находятся под угрозой.
3. Поддерживающая пародонтологическая терапия (UPT). Долгосрочная стабильность обеспечивается именно на этапе UPT, а не во время начальной терапии. Стандартом являются интервалы от 3 до 6 месяцев в зависимости от индивидуального риска.
4. Тщательная домашняя гигиена полости рта. Модифицированная техника Басса, межзубная чистка, при необходимости электрическая зубная щетка — без этого компонента биопленка и воспаление возвращаются в течение нескольких недель.

Непародонтальную убыль костной ткани после потери зубов также можно предотвратить (путем своевременной установки имплантата, в идеале в течение 3–6 месяцев после удаления) или компенсировать постфактум с помощью методов аугментации — процесс не повернуть вспять, но можно функционально возместить утраченное. В следующем разделе мы опишем точный алгоритм систематического пародонтологического лечения.

Систематическое пародонтологическое лечение с июля 2021 года проводится в соответствии с пересмотренной директивой G-BA. Пациенты с государственным страхованием после постановки диагноза (PSI 3 или 4 плюс рентгенологическое заключение) имеют право на весь комплекс услуг — включая двухлетнее структурированное наблюдение. Процесс разделен на пять четко определенных этапов:

1. Пародонтологическое обследование и консультация (Этап 1). Полная оценка состояния пародонта (глубина зондирования, потеря прикрепления, вовлечение фуркаций, подвижность, индекс BOP), рентгенодиагностика и подробная консультация о диагнозе, стадии/степени, прогнозе и личной ответственности. Продолжительность 45–60 минут.
2. Подготовительное лечение: обучение гигиене полости рта (MHU) и профессиональная гигиена (PZR) (Этап 2). Индивидуальное обучение чистке зубов по модифицированной технике Басса, межзубной гигиене и подбор средств. Только при документально подтвержденной хорошей гигиене (BOP < 20 %, индекс налета < 20 %) начинается основное лечение. Без этого шага последующие хирургические вмешательства значительно менее успешны.
3. Антиинфекционная терапия («закрытый кюретаж / SRP», Этап 3). Поддесневой скейлинг и сглаживание корней (SRP) на всех пораженных зубах, обычно под местной анестезией за один-два визита по 60–90 минут. Цель: полное удаление биопленки из карманов, сглаживание поверхностей корней. В отдельных случаях при агрессивном течении дополняется вспомогательной антибиотикотерапией (амоксициллин + метронидазол) после микробиологического теста.
4. Повторная оценка через 3–6 месяцев (Этап 4). Повторное полное обследование. Карманы, которые после антиинфекционной терапии по-прежнему имеют глубину ≥ 6 мм или кровоточат, направляются на хирургический этап: открытая пародонтологическая чистка (лоскутная операция), при вертикальных костных дефектах дополняемая регенеративными методами — препараты протеинов эмалевой матрицы (Emdogain), направленная регенерация тканей (НРТ / GTR) с резорбируемой мембраной или наращивание аутогенной/ксеногенной костью.
5. Поддерживающая пародонтологическая терапия (UPT, Этап 5). Структурированное наблюдение в течение 2 лет, затем продолжение в виде пожизненной профилактики. Интервалы в зависимости от профиля риска: 3 месяца при высоком риске (курильщики, плохо компенсированный диабет, стадия IV), 4–6 месяцев при среднем риске, 6 месяцев при низком риске. За один визит UPT: оценка статуса кровоточивости/налета, дочищение оставшихся карманов, инструктаж по гигиене, при необходимости покрытие фтор-лаком.

Почему эта структура так эффективна: Убыль костной ткани останавливается не с помощью однократной процедуры, а путем последовательного снижения бактериальной нагрузки в течение многих лет. Исследования показывают, что пациенты, регулярно проходящие UPT, сохраняют свои зубы в стабильном состоянии десятилетиями, в то время как пациенты без UPT теряют значительную часть результатов лечения уже через 5–10 лет.

Подробное описание нашего плана пародонтологического лечения — с порядком записи, оплатой по страховке и в частном порядке — вы найдете на нашей странице Пародонтология в Мюнхене-Богенхаузен.

Если убыль костной ткани уже зашла так далеко, что установка имплантата без аугментации невозможна, или если необходимо устранить эстетические дефекты, применяется хирургическое наращивание кости. Четыре наиболее важных метода в прямом сравнении:

Аугментации, как правило, являются частной услугой; итоговая сумма зависит от конкретного случая. Точный план лечения и смету вы получите после диагностики.

Используемые материалы: При НКР и синус-лифтинге мы обычно используем ксеногенный костнозамещающий материал (бычий, например, депротеинизированная бычья кость); он имеет хорошую доказательную базу по остеокондуктивности и очень медленно рассасывается. В качестве альтернативы применяются аллопластические материалы (синтетический β-трикальцийфосфат, гидроксиапатит) или аутогенная кость из области операции. Для фиксации сформированной кости используется резорбируемая коллагеновая мембрана, которая предотвращает врастание мягких тканей и дает кости время на приживление.

Болевые ощущения и время восстановления: Синус-лифтинг и НКР проводятся под местной анестезией, по желанию — с дополнительной седацией. Первые 3 дня после операции обычно сопровождаются небольшим отеком, реже болью, которая хорошо снимается обычными анальгетиками (ибупрофен). Нетрудоспособность от 1 до 3 дней в зависимости от профессии. Занятия спортом и физические нагрузки следует исключить на 7–10 дней.

С возрастом статистически увеличивается убыль костной ткани челюсти — вопрос в том, какая часть этого процесса является физиологической (возрастной), а какая патологической (болезненной). Это различие напрямую определяет выбор правильного лечения и прогноз.

Физиологическая атрофия альвеолярного гребня. После потери зубов убыль костной ткани в беззубой области продолжает прогрессировать на протяжении десятилетий, поскольку функциональная жевательная нагрузка отсутствует постоянно. У пожилых людей, много лет носящих полные съемные протезы, мы обычно наблюдаем значительное снижение высоты альвеолярного гребня — на нижней челюсти до 10 мм, на верхней челюсти, с пневматизацией верхнечелюстной пазухи, даже больше. Эта форма не является проявлением болезни, а представляет собой следствие отсутствия стимуляции. В какой-то момент протезы перестают подходить, проблемы с фиксацией и точки давления становятся частыми.

Патологические процессы у пожилых людей. Три связанных с возрастом фактора значительно усиливают патологическую убыль костной ткани челюсти:

• Бисфосфонаты и антирезорбтивные препараты для лечения остеопороза — риск MRONJ при удалении зубов и имплантации (см. следующий раздел).
• Плохо компенсированный диабет 2 типа, часто манифестирующий в пенсионном возрасте, ускоряет пародонтальную резорбцию кости.
• Снижение мануальной ловкости (артроз рук, когнитивные нарушения), что затрудняет гигиену полости рта и способствует накоплению зубного налета.

Конкретные рекомендации для пациентов старше 65 лет:

1. Регулярные осмотры у стоматолога. Не реже 2 раз в год, а для носителей протезов — каждые 6 месяцев с проверкой посадки и осмотром слизистой оболочки полости рта.
2. Имплантаты вместо или в дополнение к полному протезу. Два-четыре имплантата на нижней челюсти (так называемая система «All-on-4» или протез на аттачменах Locator) значительно улучшают жевательную функцию и качество жизни, а также локально тормозят атрофию альвеолярного гребня. Даже при значительной убыли костной ткани современные системы имплантатов обычно применимы, возможно, после аугментации.
3. Оптимизация питания для здоровья костей. Целевой уровень витамина D (25-OH) 30–50 нг/мл — у большинства пожилых людей на юге Германии не достигается без приема добавок. Ежедневное потребление кальция 1.000–1.200 мг. Витамин K2 для минерализации костей, особенно при имеющемся остеопорозе.
4. Электрическая зубная щетка с большой ручкой и датчиком давления — ощутимо улучшает гигиену полости рта при ограниченной функции рук.
5. Взаимодействие с лечащим врачом. Перед началом терапии бисфосфонатами или любым инвазивным стоматологическим вмешательством на их фоне требуется тесная координация — простой звонок в случае сомнений предотвратит серьезные осложнения.

Важный посыл: Убыль костной ткани в старости — это не неизбежная судьба. Большинство процессов можно замедлить, а многие даже остановить. Даже в 75 или 80 лет возможна успешная имплантация, лечение пародонтита и аугментация — при условии, что изначально проведено системное обследование (лекарства, диабет, костный метаболизм). Мы регулярно лечим в нашей клинике пациентов на 8-м и 9-м десятке жизни.

Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюстей (MRONJ) — ранее известный как BRONJ (Bisphosphonate-related Osteonecrosis of the Jaw) — редкое, но серьезное осложнение у пациентов, принимающих определенные препараты. В частности, в группе риска пациенты, принимающие:

• Бисфосфонаты (пероральные: алендронат, ризедронат, ибандронат для лечения остеопороза; внутривенные: золедронат, памидронат в терапии опухолей).
• Деносумаб (Prolia при остеопорозе, XGEVA при костных метастазах).
• Антиангиогенные препараты, такие как бевацизумаб, сунитиниб в онкологии.

Патогенез и риски. Эти препараты подавляют остеокласты и влияют на рост сосудов. Они накапливаются в кости — особенно в активно перестраивающейся челюстной кости — и остаются там иногда годами. При возникновении раны (удаление, имплантация, пролежень от протеза) кость в этом месте не может зажить: пораженный участок «некротизируется», кость обнажается и остается открытой. Следствием этого являются боли, инфекции, свищи и в крайнем случае — патологические переломы челюсти.

Классы риска по стадиям:

• Низкий риск: пациенты, принимающие пероральные бисфосфонаты < 3 лет без дополнительных факторов риска (кортизон, диабет, курение). Риск < 1 % на одну экстракцию.
• Средний риск: пероральные бисфосфонаты ≥ 3 лет или с дополнительными факторами риска; терапия деносумабом при остеопорозе. // REVIEW: Risikoangaben nach aktueller DGZMK-Leitlinie „Osteonekrose des Kiefers“ bitte gegenprüfen.
• Высокий риск: внутривенные бисфосфонаты или деносумаб в онкологической дозировке. Риск до 10 % на инвазивное вмешательство без профилактики.

Профилактический алгоритм в нашей клинике:

1. До начала терапии (идеальный вариант): Каждый пациент, которому предстоит терапия бисфосфонатами или деносумабом, направляется терапевтом или онкологом на стоматологическое обследование. Мы санируем все инфекционные и пародонтальные очаги, удаляем зубы с плохим прогнозом и добиваемся чистого состояния под протезирование до начала приема препаратов.
2. Во время лечения: Инвазивные вмешательства (удаление, имплантация, хирургическое лечение пародонтита) проводятся только по строгим показаниям; при необходимости — после междисциплинарной консультации с лечащим онкологом или терапевтом. Назначается антибиотикопрофилактика (обычно амоксициллин 3 × 750 мг/день), периоперационный протокол гигиены полости рта с 0,2 % хлоргексидином, тщательное первичное закрытие раны.
3. Пациенты должны обратиться к нам при: обнажении кости, незаживающих ранах, постоянной боли в деснах или свищах — любая из этих находок требует визита к стоматологу в течение 48 часов.

Если MRONJ уже развился: Терапия зависит от стадии (от 0 до III по классификации AAOMS) и варьируется от консервативного ведения (антибактериальные полоскания, антибиотики, щадящее удаление краев некроза) до хирургической резекции в специализированной клинике челюстно-лицевой хирургии. Согласование с лечащим врачом «лекарственных каникул» (Drug Holiday) принимается индивидуально и не рекомендуется в массовом порядке.

Для пациентов с приемом бисфосфонатов в анамнезе действует правило: Не бойтесь визита к стоматологу. Именно превентивная санация и тщательная профилактика являются лучшей защитой; риск развития MRONJ без лечения всегда выше, чем под врачебным наблюдением.

Параллельно со стоматологическим лечением на убыль костной ткани можно ощутимо повлиять с помощью конкретных мер в питании и образе жизни. Следующие пять направлений основаны на доказательной медицине и применимы практически в любой ситуации пациента.

1. Витамин D. Витамин D необходим для всасывания кальция в кишечнике и для минерализации костей. Целевой уровень 25-OH-витамина D в сыворотке крови: 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л). В южной Германии мало кто из взрослых достигает этого уровня без приема добавок — особенно зимой. Типичная доза добавки составляет 1.000–2.000 МЕ (25–50 мкг) ежедневно; при подтвержденном дефиците кратковременно выше. Лабораторная диагностика у лечащего врача — условие для подбора адекватной дозировки.

2. Кальций. Официальная рекомендация Немецкого общества питания (DGE) составляет 1.000 мг/день для взрослых, 1.200 мг для женщин после менопаузы и мужчин старше 65 лет. Хорошие источники: молочные продукты (200 мл молока = около 240 мг), твердые сыры (30 г эмменталя = около 300 мг), зеленые листовые овощи, брокколи, миндаль, минеральные воды с содержанием кальция (> 150 мг/л). Добавки применяются только при документально подтвержденном дефиците, так как передозировка может нести сердечно-сосудистые риски.

3. Отказ от курения. Курение — самый сильный модифицируемый фактор риска резорбции челюстной кости. Уже через 12 месяцев воздержания от курения риск прогрессирования пародонтита приближается к показателям некурящих. В Мюнхене мы сотрудничаем с курсами по отказу от курения Врачебной палаты; государственные больничные кассы в настоящее время также оплачивают структурированные программы.

4. Контроль уровня сахара при диабете. Те, у кого одновременно наблюдаются пародонтит и диабет 2 типа, должны активно включать контроль HbA1c в план стоматологического лечения. HbA1c < 7 % ощутимо повышает успешность лечения пародонтита, тогда как HbA1c > 8,5 % ускоряет убыль кости. И наоборот: последовательное пародонтологическое лечение может снизить значение HbA1c на 0,3–0,5 процентных пункта — таким образом, лечение пародонтита является еще и активным лечением диабета.

5. Витамин K2 и другие микронутриенты. Витамин K2 (менахинон МК-7) активирует остеокальцин и матриксный Gla-протеин, тем самым поддерживая минерализацию костей. Хорошими источниками являются ферментированные продукты (натто, квашеная капуста), некоторые сорта сыра и темное мясо курицы. Прием добавок в дозе 100–200 мкг/день целесообразен при наличии остеопороза или терапии бисфосфонатами — всегда по согласованию с лечащим врачом. Витамин С (перекрестное сшивание коллагена), магний (структура кости) и омега-3 жирные кислоты (модуляция воспаления) дополняют полезный для костей рацион.

Чего следует избегать: Безалкогольные напитки с высоким содержанием сахара (кислотная деминерализация, одновременно стимулируют воспаление), чрезмерное употребление алкоголя (> 20 г/день; подавляет остеобласты и нарушает действие витамина D), хронический недосып (повышает уровень кортизола, усиливает бруксизм), а также очень односторонние редукционные диеты без наблюдения специалиста. В последнем разделе мы покажем, как эти профилактические меры конкретно реализуются на практике.

Доктор Кристина Дикель и ее команда лечат пациентов из Оберфёринга, Богенхаузена, Йоханнескирхена, Энгльшалькинга и всего северо-востока Мюнхена при убыли костной ткани челюсти. Наш подход объединяет современную 3D-диагностику, структурированное лечение пародонтита согласно директиве G-BA 2021 и — при аугментативных вмешательствах — слаженное сотрудничество со специализированными имплантологами и челюстно-лицевыми хирургами в клинике и мюнхенской сети специалистов.

Наш спектр услуг при убыли костной ткани челюсти:

• КЛКТ-диагностика в клинике. Трехмерный анализ кости с субмиллиметровым разрешением — незаменим перед сложными пародонтологическими вмешательствами, имплантациями и при любых подозрениях на некроз челюсти.
• Пародонтологический прием (PAR) с полным пародонтальным обследованием, определением стадии/степени по международной классификации, индивидуальным планированием лечения и непрерывным наблюдением в течение 2-летней фазы UPT и далее.
• Регенеративная пародонтальная терапия с применением препаратов протеинов эмалевой матрицы (Emdogain), мембран НРТ и костнозамещающих материалов при внутрикостных дефектах — сложные случаи в тесном сотрудничестве с нашими партнерами-хирургами.
• Сотрудничество в области имплантологии и синус-лифтинга. Будь то закрытый или открытый синус-лифтинг, НКР (GBR) или костный блок — мы планируем наращивание кости совместно с имплантологом и сопровождаем ортопедический этап в нашей клинике. Подробности о процедуре: Синус-лифтинг в Мюнхене-Оберфёринг.
• Профилактика MRONJ и консультирование по рискам для пациентов, принимающих бисфосфонаты, деносумаб или антиангиогенные препараты — превентивная санация перед началом лечения, тщательный протокол при инвазивных вмешательствах на фоне текущей терапии.
• Экстренные визиты при острых отеках, сильной подвижности зубов или подозрении на MRONJ — как правило, в течение 24 часов.

Запись на прием и контакты. Вы можете связаться с нами онлайн через нашу систему бронирования, по телефону или по электронной почте. Наша клиника удобно расположена в нескольких минутах ходьбы от станции метро U4 (Арабеллапарк), непосредственно у здания имеется достаточное количество парковочных мест. Мы говорим по-немецки и по-английски.

Что нужно взять с собой на первый прием. Вашу страховую карту, бонусную книжку (если имеется), актуальный и полный список принимаемых медикаментов (особенно важно при бисфосфонатах/деносумабе), все свежие рентгеновские снимки или предыдущие выписки, а также информацию об известных сопутствующих заболеваниях, таких как диабет, остеопороз, замена клапанов сердца или нарушения свертываемости крови. В случае острого отека просим предварительно коротко уведомить нас по телефону, чтобы мы могли, при необходимости, запланировать экстренный прием в тот же день.

После первичного приема. Вы получите индивидуальный план лечения и смету, письменные инструкции по гигиене полости рта, четкие рекомендации по дальнейшей диагностике (лаборатория, возможно КЛКТ) и — если показано — направление на предварительное пародонтологическое лечение. Для установки имплантатов после аугментации мы прозрачно планируем сроки: от 3 до 6 месяцев на заживление после наращивания кости, еще 3 месяца на остеоинтеграцию после имплантации, и в завершение — окончательное протезирование. Вся цепочка лечения остается под нашим контролем — подробная информация на странице Имплантология в Мюнхене-Богенхаузен.